Saúde

SEGURO SAÚDE

ESTIPULANTE DO SEGURO

A Federação Nacional das Associações de Aposentados e Pensionistas da CEF – FENACEF, CNPJ/MF No. 26.445.825/0001-03, é estipulante da Apólice de Seguro Saúde Coletiva Com Patrocinador No. 38.378-000-4, contratada junto à Sul América Seguro Saúde S. A., CNPJ/MF No. 86.878.469/0001-43, Registro ANS No. 00004-3, a qual se destina à cobertura assistencial das pessoas pertencentes ou vinculadas à classe economiária, que se enquadrem em uma das situações de eletividade previstas nas condições da Apólice, e sejam aceitos pela Seguradora.

REPRESENTAÇÃO E ADMINISTRAÇÃO

A FENACEF, na qualidade de estipulante da Apólice de Seguro Saúde, é investida dos poderes de representação dos Segurados junto à Seguradora e da administração geral da Apólice, poderes estes outorgados pelos Segurados por ocasião da assinatura do pedido de adesão. Assim, a FENACEF trabalha na defesa dos interesses dos Beneficiários, junto à Sul América.

OBJETO DO SEGURO – FENACEF SAÚDE

O objeto do Seguro Saúde contratado, respeitadas as Condições Gerais e Particulares, Limitações e Serviços Não-Cobertos, é “garantir ao Segurado e seus dependentes, incluídos no seguro, o reembolso das despesas efetuadas com os serviços médico-hospitalares relacionados no Rol de Procedimentos Médicos, instituído e mantido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, no tratamento de doenças codificadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados com a Saúde, 10ª. Revisão – CID 10, da Organização Mundial de Saúde (OMS), para a segmentação Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia, junto a profissionais e instituições de sua livre escolha, no Brasil ou no exterior”.

PRODUTO GRUPAL GLOBAL 445 Adaptado

A Apólice de Seguro FENACEF SAÚDE é coberta pelo Produto GRUPAL GLOBAL 445 Adaptado, totalmente enquadrado na Lei 9656/98, e devidamente registrado pela Sul América junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, o qual possui a seguinte classificação:

• Tipo de contrato : seguro saúde
• Modalidade de contratação : coletiva com patrocinador
• Abrangência : nacional
• Coberturas : ambulatorial + hospitalar com obstetrícia
• Acomodações : apartamento privativo (Planos ESPECIAIS e EXECUTIVOS) ou enfermaria (Plano BÁSICO)

(*) Conheça em detalhes as condições gerais (planos, coberturas, exclusões, limitações, carências, etc.) do Produto 445.

LIVRE ESCOLHA

Através da modalidade de “livre escolha”, o Segurado é reembolsado das despesas realizadas, cobertas pelo seguro e pelo seu plano, com base na Tabela SulAmérica Saúde, contendo a relação de procedimentos médico-hospitalares, em conformidade com o Rol de Procedimentos instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, a qual encontra-se devidamente registrada no 3º. Cartório de Registro de Títulos e Documentos da cidade de São Paulo, para a segmentação Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia.

REDE REFERENCIADA

UTILIZAÇÃO DA REDE

O Segurado poderá optar pela utilização da Rede Referenciada Sul América, conforme Lista de Prestadores Referenciados disponível para o seu Plano, bastando apresentar o seu Cartão Sul América Saúde e documento de identidade, para a realização de procedimentos cobertos pelo seu plano, observadas as Condições Gerais do Seguro.

LISTA DE PRESTADORES REFERENCIADOS

A Lista de Prestadores Referenciados, composta de prestadores de serviços especializados (médicos, clínicas e instituições), diferenciada por Plano e colocada opcionalmente à disposição do Segurado, tem por objetivo facilitar a utilização do seguro, cabendo ao Segurado escolher o prestador desejado, ciente de que a Seguradora considera apenas a sua habilitação legal, sem se responsabilizar pela qualidade dos serviços prestados, ou por qualquer ato profissional doloso, culposo ou acidental.

CONSULTA À REDE REFERENCIADA

A Rede Referenciada poderá ser consultada diretamente na página da Sul América, conforme a seguir:

1) Clique aqui, para acessar a Rede Referenciada.

2) Passo 1 => selecione o Produto 445 – Nacional.

3) Passo 2 => escolha a Unidade da Federação.

4) Passo 3 => selecione a Categoria (Pronto Socorro; Hospital e Maternidade; ou Médicos, Clínicas e Laboratórios) / selecione o Município e indique o Tipo de Pesquisa.

A navegação é bastante auto-explicativa.

TITULAR E DEPENDENTES

OPÇÕES DE TITULARIDADE

Poderão ingressar, na condição de Segurado TITULAR do Seguro FENACEF SAÚDE, as pessoas participantes ou vinculadas à classe economiária, que se enquadrem em uma das seguintes situações:

Ex-funcionários da Caixa Econômica Federal, egressos de Programas de Adesão à Demissão Voluntária – PADVs, que venham a perder a cobertura pelo SAÚDE CAIXA.

Dependentes de economiários ativos (CAIXA) e aposentados (FUNCEF), excluídos do SAÚDE CAIXA, por idade.

Ex-funcionários da Caixa Seguradora, ou dependentes excluídos por idade, após o término de cobertura pela Apólice de Seguro Saúde Sul América 38.379.

Dependentes da atual Apólice FENACEF SAÚDE, ao atingirem a idade limite.

INCLUSÃO DE DEPENDENTES

Poderão ser incluídos, na condição de dependentes, no seguro, exclusivamente o cônjuge ou companheiro(a), os filhos solteiros ou adotivos do Segurado Titular menores de 24 (vinte e quatro) anos ou inválidos. Equiparam-se a filhos, o enteado e o menor que esteja sob a guarda ou tutela do Segurado Titular por determinação judicial.

AUTORIZAÇÕES PRÉVIAS

Os procedimentos sujeitos a autorização prévia da Seguradora serão autorizados mediante avaliação das informações constantes na solicitação do Médico Assistente e dos documentos específicos apresentados de acordo com cada procedimento.

FAIXAS ETÁRIAS

O Seguro FENACEF SAÚDE é coletivo, em regime de solidariedade entre os participantes da classe economiária, onde os mais jovens pagam um pouco mais, para que os mais idosos possam pagar menos. Ou seja, o valor cobrado, por pessoa, é por “faixa etária média”, sem diferença de preços em decorrência da idade, não havendo, portanto, no futuro, os “temíveis” aumentos de preço por mudança de faita etária.

PLANOS E PREÇOS ATUAIS

Os Planos disponíveis para adesão e os respectivos preços, nesta data, são os seguintes :

Os preços são cobrados “por pessoa”, independentemente da faixa etária. Exemplo:

1 titular + 1 dependente no Plano Básico = 2 x R$ 288,83 = R$ 577,66.

Os preços serão reajustados de acordo com as condições previstas em “REAJUSTES DE PREÇOS”.

DIFERENÇAS ENTRE PLANOS

Os Planos são diferenciados pelos seguintes aspectos:

a) Acomodações: os Planos Especiais e Executivos possuem acomodação em APARTAMENTO PRIVATIVO; o Plano Básico possui acomodação em ENFERMARIA.

b) Rede Referenciada: o Plano Básico possui uma REDE INFERIOR; alguns Prestadores de Serviços atendem somente Planos Especiais e Executivos; outros poucos, atendem somente Planos Executivos. Para dúvidas e informações, consulte o seu Manual / Lista de Referenciados, a Central SUL AMÉRICA ou o Atendimento FENACEF SAÚDE.

c) Múltiplos de Reembolso: os níveis de reembolso de despesas, quando da utilização de serviços fora da Rede, através da modalidade de livre escolha, são maiores para os planos superiores. Vide Tabela de Reembolso, a seguir.

TABELA DE REEMBOLSO

O valor máximo de reembolso de despesas ao Beneficiário, quando da utilização através da modalidade de LIVRE ESCOLHA, será calculado de acordo com a seguinte tabela, expressa em U.S. (Unidade de Serviços de Saúde):
PLANOS X MÚLTIPLOS DE REEMBOLSO

Exemplos de Reembolso (Livre Escolha) :

1) Consulta no Plano Especial II (90 U.S.)
• Valor máximo de reembolso = 2,00 x 90,00 x 1,1190 = R$ 201,42
• Valor da consulta pago pelo Beneficiário = R$ 200,00 => Reembolso TOTAL
• Valor da consulta pago pelo Beneficiário = R$ 220,00 => Reembolso = R$ 201,42

2) Consulta nos Planos Executivos I, II e III (90 U.S.)
• Valor máximo de reembolso = 3,00 x 90,00 x 1,1190 = R$ 302,13
• Valor da consulta pago pelo Beneficiário = R$ 300,00 => Reembolso TOTAL
• Valor da consulta pago pelo Beneficiário = R$ 320,00 => Reembolso = R$ 302,13

(*) Os valores de reembolso de quaisquer procedimentos médicos e/ou hospitalares somente podem ser calculados com base na especificação/codificação do procedimento e/ou relatório médico.

REAJUSTES DE PREÇOS

A Apólice de Seguro Saúde FENACEF é reajustada ANUALMENTE, sempre no mês de JULHO, com base nas Condições Gerais do Seguro, assinadas entre o Estipulante (FENACEF) e a Seguradora, sendo os seguintes os parâmetros de reajuste:

• Quando o Índice de Sinistralidade (Gastos Assistenciais / Contribuições Líquidas Arrecadadas) ultrapassar 75,00 %;

• Quando o Grupo Segurado estiver em desacordo com o previsto em sua formação, quanto à quantidade de beneficiários e a distribuição por faixa etária;

• Em decorrência da variação de preços dos serviços médico-hospitalares, com base nos índices de reajuste regulamentados pela ANS, para contratos coletivos; e

• no caso de aumentos decorrentes de impostos incidentes ou que venham a incidir sobre as operações de Seguro. Exemplo: Imposto Sobre Operações Financeiras – IOF.

(*) O reajuste é sempre aplicado para todos os segurados, independente das datas de inclusão e vigência.

IMPORTANTE !!!

Alguns Segurados, com o intuito de “economizar”, têm cancelado o seguro de seus dependentes jovens. Esse procedimento, aparentemente “econômico”, provoca dois efeitos danosos para o Grupo:

• diminui a quantidade de segurados; e

• aumenta a sua faixa etária média, devendo resultar em futuros aumentos de preços, por sinistralidade.

PAGAMENTOS – INADIMPLÊNCIA – CANCELAMENTOS POR ATRASO

A FENACEF, na qualidade de Estipulante do Seguro, é a centralizadora da arrecadação das contribuições de seus Beneficiários, para o posterior repasse à Sul América, ficando esclarecido que :

• a FENACEF efetua, mensalmente, a cobrança individual de seus beneficiários, através das modalidades de Averbação em Folha de Pagamento (FUNCEF) ou Débito em Conta-Corrente CAIXA;

• as contribuições arrecadadas no mês são repassadas à Sul América, mediante pagamento da fatura mensal total, emitida por aquela Seguradora contra a FENACEF;

• a eventual inadimplência por parte de alguns Beneficiários, provoca dificuldades de caixa à FENACEF, que não dispõe de outras receitas financeiras;

• os seguros vencidos e não regularizados no mês são cancelados, automaticamente, sem possibilidade de reabilitação.

Importante:

No caso de eventual atraso de qualquer parcela, entre em contato, imediatamente, com a FENACEF, para a regularização do pagamento, evitando, assim, o cancelamento do seu Seguro.

EXCLUSÃO DE SEGURADOS

EXCLUSÃO DO SEGURADO TITULAR

A exclusão do Segurado Titular dar-se-á em um dos seguintes casos:
a) por solicitação do próprio Segurado;
b) por inadimplência no pagamento de suas contribuições mensais;
c) por qualquer falta grave, prevista nas cláusulas das Condições Gerais do Seguro;

EXCLUSÃO DE DEPENDENTES

A exclusão de dependentes dar-se-á em um dos seguintes casos:
a) em decorrência da exclusão do Segurado Titular;
b) por solicitação do Segurado Titular;
c) por qualquer falta grave, prevista nas cláusulas das Condições Gerais do Seguro;

IMPORTANTE !!!

A exclusão, tanto do Segurado Titular, como dos dependentes, é em caráter definitivo e irrevogável, não havendo a possibilidade de reabilitação do seguro.