Odontológico

OBJETO DO SEGURO

O objeto do Seguro Odontológico, respeitadas as Condições Gerais e Particulares, Limitações e Serviços Não-Cobertos, é “garantir ao Segurado, para cada evento, o reembolso das despesas odontológicas efetuadas com seu tratamento ou de seus dependentes, incluídos no seguro, junto a cirurgião-dentista ou clínica especializada de sua LIVRE ESCOLHA, no Brasil ou no exterior”.

LIVRE ESCOLHA

Através da modalidade de “livre escolha”, o Segurado é reembolsado das despesas realizadas, que tenham cobertura pelo seu Plano, com base na Tabela de Honorários Odontológicos Sul América Saúde – THOSA, em conformidade com o Rol de Procedimentos Odontológicos, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, a qual encontra-se devidamente registrada no 3º. Cartório de Registro de Títulos e Documentos da cidade de São Paulo. O valor de reembolso é líquido, isto é, será deduzido o valor da co-participação do Segurado, se houver, de acordo com o tipo de Plano contratado.

Para realizar uma prévia de reembolso, peça para seu Dentista preencher o formulário Prévia de Reembolso, e enviar para a SulAmérica ou para a Fenacef Saúde.

UTILIZAÇÃO DA REDE ODONTOLÓGICA

O Segurado poderá optar pela utilização da Rede Odontológica da SulAmérica, conforme Lista de Prestadores Referenciados disponível para o seu Plano, bastando apresentar o seu Cartão SulAmérica Odontológico e documento de identidade, sendo, após autorização prévia do orçamento, pela Seguradora, atendido sem qualquer desembolso, exceto se houver opção por co-participação, pelo Segurado, no Plano contratado.

LISTA DE PRESTADORES REFERENCIADOS

A Lista de Prestadores Referenciados, composta de prestadores de serviços especializados (cirurgiões-dentistas e clínicas), diferenciada por Plano e colocada à disposição do Segurado, tem por objetivo facilitar a utilização do seguro, cabendo ao Segurado escolher o prestador desejado, ciente de que a Seguradora considera apenas a sua habilitação legal, sem se responsabilizar pela qualidade dos serviços prestados, ou por qualquer ato profissional doloso, culposo ou acidental.

(*) A Rede Odontológica poderá ser obtida na Internet, no endereço www.sulamerica.com.br (clicar, na seqüência, em Seguros / Odontológico / Consulta Rede Odontológica; selecionar Estado / Cidade), ou através de consulta ao Atendimento FENACEF SAÚDE.

AUTORIZAÇÕES PRÉVIAS

A execução de todo e qualquer serviço, tanto na Rede Referenciada quanto em Prestadores de Serviços de livre-escolha do Segurado, deve ser previamente autorizada pela Seguradora, através de orçamento encaminhado pelo cirugião-dentista responsável. A autorização, quando emitida, é limitada aos valores constantes da Tabela de Honorários Odontológicos Sul América Saúde – THOSA.

PRODUTO E COBERTURAS

O Seguro Odontológico contratado é de abrangência nacional, baseado no Produto 755 – Seguro de Assistência Odontológica, enquadrado na Lei 9656/98, devidamente registrado pela Sul América Seguro Saúde S. A., junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
O Produto 755 – Seguro de Assistência Odontológica possui as seguintes coberturas, por módulo, disponíveis de acordo com o tipo de Plano contratado pelo Segurado:
a) Módulo Referência: consultas, emergências, extrações, radiografias diagnósticas, prevenção (profilaxia, flúor, selantes, cariostáticos), restaurações (amálgama, resina composta e fotoativada), odontopediatria, cirurgia oral, radiologia com finalidade cirúrgica, endodontia (tratamento de canal), periodontia (cirurgia, raspagens e tratamento das doenças de gengiva).
b) Módulo Ortodontia: ortodontia corretiva, ortodontia funcional bimaxilar, material auxiliar de diagnóstico ortodôntico, manutenções periódicas.
c) Módulo Prótese: restaurações metálicas fundidas (incrustrações), núcleos, coroas, jaquetas, próteses parciais (fixas e/ou removíveis), próteses totais (dentaduras), reparos protéticos.

As coberturas são limitadas, conforme a seguir:
• O tratamento de ortodontia está limitado a pacientes com até 24 anos incompletos, inclusive a manutenção.
• Aplicação tópica de flúor só estará coberta para pacientes com até 15 anos incompletos.
• Selantes e cariostáticos, somente para pacientes com até 13 anos incompletos.
• Os serviços reexecutados em prazos inferiores aos indicados na “Tabela de Recorrência” não terão cobertura, a não ser que previamente justificados pelo dentista e autorizados pela Seguradora.

PLANOS E PREÇOS ATUAIS

Os Planos do Seguro Odontológico diferenciam-se pelas Coberturas (módulos), Múltiplos de Reembolso, Rede Referenciada e percentuais de co-participação do Segurado, estando disponíveis os seguintes Planos :

OBSERVAÇÕES:

1) O Plano “Básico I – Mínimo” não tem cobertura para Ortodontia e Prótese, e TEM participação de 60,00% do Segurado, na utilização do Seguro.
2) Os Plano “Básico I, II e II – Referência” não tem cobertura para Ortodontia e Prótese, e NÃO TEM participação do Segurado, na utilização do Seguro.
3) Os Planos COMPLETOS possuem as coberturas dos Módulos Referência, Ortodontia e Prótese, e NÃO TÊM co-participação do Segurado, na utilização do Seguro. Eles diferenciam-se, entre si, pela Rede Referenciada e Múltiplos de Reembolso.
4) Para Planos superiores (Executivos), consulte a FENACEF SAÚDE.

VALORES DE REEMBOLSO (Livre Escolha)

a) Os “múltiplos de reembolso” são aplicados sobre os valores constantes da Tabela de Honorários Odontológicos Sul América Saúde – THOSA.
b) O Valor Máximo de Reembolso, calculado de acordo com a respectiva Tabela, será deduzido da quantia resultante da aplicação do percentual de “co-participação do Segurado” sobre o referido valor.
c) Valor da USO (Unidade de Serviços Odontológicos) – JULHO/2009 = R$ 0,2581.
• Valor Máximo de Reembolso = Tabela do Procedimento em USO x Múltiplo de Reembolso x Valor da USO

EXEMPLOS DE REEMBOLSO (Livre Escolha) – Plano Básico I / Sem co-participação :

1) Endodontia (tratamento de canal) em Molares => Tabela = 674 USO
- Valor máximo de reembolso = 674 x 1,0 x 0,2581 = R$ 173,96
- Valor do procedimento pago pelo Segurado = R$ 170,00 => Reembolso TOTAL
- Valor do procedimento pago pelo Segurado = R$ 180,00 => Reembolso = R$ 173,96

2) Extração de Dente Incluso => Tabela = 500 USO
- Valor máximo de reembolso = 500 x 1,0 x 0,2581 = R$ 129,05
- Valor do procedimento pago pelo Segurado = R$ 125,00 => Reembolso TOTAL
- Valor do procedimento pago pelo Segurado = R$ 130,00 => Reembolso = R$ 129,05

(*) No caso de haver co-participação de 60% pelo Segurado (Plano Básico I – Mínimo), os “valores máximos de reembolso” seriam, respectivamente, R$ 69,58 (173,96 x 40%) e R$ 51,62 (129,05 x 40%).

REAJUSTES DE PREÇOS

O Seguro Odontológico, assim como acontence em todos os Contratos Coletivos, é reajustado ANUALMENTE, sempre no mês de JULHO, com base nas Condições Gerais do Seguro assinadas entre o Estipulante (FENACEF) e a Seguradora (Sul América), sendo os seguintes os parâmetros de reajuste :

• Em decorrência da variação anual dos custos odontológicos, com base nos índices de reajuste regulamentados pela ANS, para contratos coletivos;

• Quando o Índice de Sinistralidade (Gastos Assistenciais / Contribuições Líquidas Arrecadadas) ultrapassar 70,00 % (setenta por cento);

• Quando o Grupo Segurado estiver em desacordo com o previsto em sua formação, quanto à quantidade de segurados e à distribuição por faixa etária.

CONDIÇÕES E REGRAS DE ADESÃO

• A adesão é AUTOMÁTICA para todos os Segurados que, atualmente, fazem parte do Seguro FENACEF SAÚDE Médico-Hospitalar.
• A segmentação Odontológica passa a ser incorporada ao Seguro FENACEF SAÚDE, não sendo possível o seu desmembramento em futuras movimentações de segurados, ou seja:
a) os componentes do grupo familar devem estar incluídos em ambas as segmentações (médico-hospitalar e odontológica);
b) não serão aceitas exclusões apenas de uma segmentação, para o grupo familiar ou seus componentes;
c) a exclusão do grupo familiar ou de quaisquer dependentes, implica na exclusão de ambas as segmentações (médico-hospitalar e odontológica).

ESCOLHA DO PLANO

• O enquadramento do Segurado, em um dos Planos, será efetuada de acordo com a sua opção (módulos e estimativa de preços).

• O Titular e seus dependentes serão incluídos, no Seguro Odontológico, em um mesmo Plano, isto é, não é permitida a inclusão do Titular em um Plano, e seu(s) dependente(s) em outro.

“DICAS” PARA ESCOLHA DO PLANO

• A permanência no Plano “Básico I – Mínimo”, garante apenas as coberturas constantes do Módulo Referência, com 60,00% de co-participação do Segurado, ficando limitada a responsabilidade da Seguradora em 40,00% dos custos da Tabela THOSA, para os serviços realizados, tanto na Rede Referenciada quanto através de “livre-escolha”. É bastante aconselhável a opção por um plano mais adequado.

• A permanência no Plano “Básico I – Referência”, garante apenas as coberturas constantes do Módulo Referência, sem co-participação do Segurado. Aconselha-se analisar a opção por um plano completo.

• Não são permitidas alterações de Plano, após o início de vigência do Seguro Odontológico, sendo vedada, inclusive, a ampliação de coberturas.

PAGAMENTO DO SEGURO

• O pagamento do Seguro Odontológico é efetuado em conjunto e nos mesmos moldes da contribuição do Seguro Médico-Hospitalar, de acordo com a modalidade e data de cobrança escolhidas pelo Beneficiário Titular.

• A contribuição do Seguro Odontológico, é cobrada antecipada à vigência e cobertura do seguro. Exemplo: pagamento em junho/2010; cobertura 01/07/2010.

CARÊNCIAS

Os Segurados (titulares e dependentes) que já possuem o Seguro Médico-Hospitalar, serão incluídos, nesta fase, sem quaisquer carências, tendo o direito à utilização do Seguro Odontológico, a partir do seu início de vigência.